宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将精彩病例在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!

2024 年「宣武有术」疑难病例

—颅底和脑肿瘤中心—

疑难病例 颈内动脉大脑中动脉搭桥鞍区复发恶性脑膜瘤切除术

术者：肖新如，胡鹏，白杰

病史资料

女性，51岁

主诉：鞍区恶性脑膜瘤术后15年，反复复发。

在过去15年中行4次开颅肿瘤切除术，1次伽马刀治疗查体：神清语利，对答切题；右侧眼睑下垂，视力光感，颞侧偏盲，瞳孔5mm，光反应消失，眼球四向活动受限；左眼视0.3，瞳孔直径2mm，光反应灵敏，四向活动正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

术前影像学检查

头颅MRI+增强

1. MRI T1、T2像显示左侧鞍区肿瘤，呈长T1和短T2信号，肿瘤呈实性，包绕颈内动脉及分支血管。

2. 增强轴位、冠矢状位显示肿瘤不均匀强化，位于鞍区，侵袭右侧海绵窦，包绕颈内动脉及其分支和穿支血管。

3. 脑血管造影示：右侧颈内动脉床突段和床突上端血管不均匀狭窄，向内侧上方移位，后交通、前交通不开放，大脑中动脉供血区域血管分布较少；椎基底动脉无明显皮层吻合向右侧大脑半球供血；左侧大脑前动脉双干。

诊断

鞍区复发恶性脑膜瘤

术前讨论

右侧鞍区占位，反复复发多次，还经过伽马刀治疗，肿瘤仍有残留再生长。术前右侧动眼神经已完全瘫、视力差，但左侧肢体活动未受影响。既往病理已确诊为恶性脑膜瘤。综合上述考虑，手术指征明确，怎样能尽可能切除肿瘤，同时保护颈内动脉分支及穿支血管的血供，是手术的关键。患者既往经过多次手术和放射治疗，肿瘤质地一般比较硬韧，黏连严重，很难在保护血管的情况下切除肿瘤。脑血管造影显示右侧大脑中动脉区域供血差，且没有良好的血供代偿。所以保证右侧颈内动脉的血供是预防术后脑梗、保障肢体活、尽可能切除肿瘤的关键。鉴于患者多次手术右侧颞浅动脉已经破坏，低流量搭桥不好实现。说以我们考虑选择桡动脉作为桥血管行颈内动脉、大脑中动脉吻合的高流量搭桥。尽可能切除肿瘤的同时也要保护颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉的穿支血管，避免出现脑深部梗死，穿支血管与肿瘤黏连紧密时，可残留少量肿瘤来保护穿支血管。残留肿瘤后期再行辅助治疗，控制生长。

治疗策略

颈内动脉大脑中动脉搭桥术（桡动脉为桥血管）+复发恶性脑膜瘤切除术。

辅助手段：双侧桡动脉Allen试验，电生理检测，包括SEP和MEP；术中血管超声；荧光造影；血管搭桥器械手术体位：采取仰卧位，右上肢外展取桡动脉。

手术过程及细节

金属头架固定头位，常规消毒额颞手术区域与右上肢，铺无菌单后，右侧额颞原切口切开，去除原骨瓣。磨平中颅窝底骨质。弧形剪开硬脑膜。见原硬脑膜与脑组织表面黏连，给予分离。右侧颞叶脑软化灶，见肿瘤组织位于鞍区向中颅窝底、海绵窦生长。分离侧裂暴露M2和M3分支，M1段被肿瘤完全包裹。选择向额顶供血的M2远端作为受体血管。然后磨除岩骨骨质，暴露颈内动脉岩骨水平段，做为供血血管。显微镜下取右侧桡动脉15cm，作为桥血管，进行修剪，分别行桥血管与颈内动脉、大脑中动脉端侧吻合。吻合成功后，荧光造影显示吻合口通畅，M2远端血管显影良好。显微镜下继续分离侧裂暴露颈内动脉床突上段，给予夹闭。然后离断肿瘤位于前床突、中颅窝底基底，分块切除肿瘤，肿瘤红褐色，质地硬韧，包绕颈内动脉、M1及A1穿支血管，不能完全切除肿瘤。显微镜下肿瘤大部切除。术区严格止血，缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，逐层缝合头皮，手术结束。撤除金属头架后，患者带气管插管返回ICU，12小时后患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除气管，可正确对答，四肢自主活动。

本例脑膜瘤患者，先行血管搭桥，然后再切除肿瘤，尽可能多的切除肿瘤同时保证大脑正常血供，为保留穿支血管，残留少许肿瘤，肿瘤容量明显缩小后，后期辅助治疗效果会更好。

病理诊断

小细胞未分化肉瘤

术后复查

术后MRI+增强

显示肿瘤大部切除。

术后CTA

桥血管通畅

术后肢体活动

（患者资料经患者及家属同意仅供专业探讨）

术者说

脑膜瘤占颅内肿瘤20％左右，其中5％～7％为间变性脑膜瘤，l％～3％为恶性脑膜瘤。恶性脑膜瘤具有高侵袭性、易复发、预后差的特点，其5年及10年的生存率分别为65％及50％左右。目前手术切除并术后放疗仍然是治疗恶性脑膜瘤的首选方式。由于恶性脑膜瘤的高复发性，初次手术应力争达到全切，但如果肿瘤位于重要的功能区，则在切除肿瘤时需要注意保留神经功能。鞍区也是脑膜瘤的好发部位之一，该区域结构复杂，有颈内动脉及其分支发出的穿支动脉，供应基底节区血供，如果损伤会出现严重的神经功能障碍，手术难度较大。特别是像本例患者已经多次手术，且行伽玛刀治疗，肿瘤硬韧，黏连重，包绕颈内动脉及穿支血管，肿瘤与血管之间已经无蛛网膜间隙。肿瘤不能完全切除，只能尽可能的肿瘤减容。为后续辅助治疗提供好的条件。宣武医院神经外科对颅内各种脑膜瘤包括凸面、颅底、脑室内、颅眶沟通性、颅内外沟性的均有丰富的治疗经验。根据肿瘤的特点可采用显微镜、神经内镜或显微镜结合内镜等多种方式进行手术，同时应用神经外科机器人、导航、术中核磁等先进技术手段辅助，在尽可能保护神经功能前提下最大程度切除肿瘤。

宣武医院神经外科年脑膜瘤手术量近1000台，特别是对一些颅底、深部、巨大和反复复发的脑膜瘤，积累了大量的临床病例。我们会尽最大努力帮助每一位患者去除病痛，医患同心，医患同行，吴越同舟，攻坚克难。

颅底和脑肿瘤中心合影

手术医生介绍

肖新如

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心主任

主任医师 硕士生导师 博士

曾在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科工作近20年，2018年调入首都医科大学宣武医院神经外科。在颅底肿瘤、脑干疾病的诊治方面有丰富的经验。。曾在日本九州大学医学院做博士后研究。主要研究胶质母细胞瘤的基因治疗。曾先后前往美国圣路易斯大学医学院、美国Cleveland Clinic Foundation神经外科、美国凤凰城Barrow神经外科研究所参观学习。中国解剖学会神经外科分会主任委员；欧美同学会医师协会颅底外科分会  副主委兼秘书长；中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会常委；擅长：各种复杂颅底肿瘤的显微外科治疗，包括岩斜区脑膜瘤，听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、枕大孔区肿瘤等。

【出诊时间】周一上午（特需门诊），周一下午（专家门诊）

胡鹏

首都医科大学宣武医院神经外科

主任医师 博士

入选宣武医院英才计划，北京市委组织部青年拔尖个人，北京医师协会神经介入专科医师分会理事，北京医师协会神经介入专科医师分会青年委员会副主任委员。从事出血性脑血管病的临床医疗和研究工作。临床工作每年完成各类出血性脑血管病的显微和介入手术约300例。涉及的病种包含颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脊髓动静脉畸形等。尤其是对于复杂的脑血管疾病治疗取得满意的疗效。承担国自然青年基金项目一项。国家十三五慢病重点研发计划（颅内动脉瘤破裂出血早期规范治疗和未破裂动脉瘤出血风险的研究）子课题的负责人。作为主要研究者完成北京市首都发展卫生基金重点攻关课题一项。以第一作者发表SCI论文9篇，中文核心期刊4篇，参与专著撰写2部。

【出诊时间】周三上午

白杰

首都医科大学宣武医院神经外科

副主任医师 副教授 硕士生导师

博士

2012年毕业于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，获博士学位。国家自然科学基金获得者，发表本专业SCI文章及国内核心期刊20余篇。现任欧美同学会医师协会颅底外科分会副秘书长、常委。中国解剖学会神经外科分会委员。美国克利夫兰医学中心访问学者。擅长脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅眶沟通性肿瘤及其他各种颅内肿瘤的显微外科手术治疗。