宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将精彩病例在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!

2024 年「宣武有术」疑难病例

—神经脊柱中心—

疑难病例 后侧联合入路腰椎体恶性肿瘤切除术

术者：吴浩

病史资料

9岁，男孩

主诉：双下肢疼痛2月，双下肢无力、大小便失禁20天患者于入院前2月前无明显诱因出现双下肢疼痛，呈间歇性。2月来患者感双下肢持续疼痛，并进行性加重，伴大小便失禁，小便已留置尿管。当地医院就诊，行腰椎MRI平扫及增强，显示L3椎体占位性病变。行腰椎穿刺活检，病理诊断为小圆细胞恶心肿瘤。于2023年8月15日病理切片送北京儿童医院会诊，根据病史及免疫组化表现，诊断符合神经母细胞瘤（分化差型）。

查体：轮椅推人，脊柱活动受限。双下肢肌力3级，肌张力低。双侧浅感觉减退，四肢肌肉未见明显萎缩VAS下肢 5分，McCormick II级

术前影像学检查

CT

1. 腰椎CT提示肿瘤体积很大，腹主动脉受到推挤，并且腰3椎体已经被侵袭图片

2. 腰部核磁提示肿瘤强化明显，且累及范围广泛图片

诊断

腰椎管内外沟通型肿瘤

神经母细胞瘤？

术前讨论

一、 选择“后路+侧路”联合入路争取一期全切肿瘤，降低患者复发几率；二、同时切除受侵袭的椎体，予以人工椎体支撑加内固定系统保持脊柱稳定。

手术策略

① 后路：切除椎管内肿瘤、切除L3椎体、椎弓根钉内固定（L1-L5）② 侧路：切除腹膜后肿瘤、植入人工椎体

手术过程及细节

1、 后入路：取俯卧位，选择直切口，常规后入路方法暴露，见椎管内张力较高，肿瘤呈灰白色，严重压迫脊髓，切除椎管内肿瘤时，在电生理监测下，耐心分离肿瘤，对脊髓最大程度的保护。X线透视下行L1-L5椎弓根螺钉固定，维持脊柱稳定，为切除椎体做好准备，进一步切除受肿瘤侵袭的腰3椎体时，考虑儿童血容量较少，非常注意失血量的控制，成功切除椎体后填塞明胶海绵，完成固定，关闭后路切口。

2、 侧方入路：取右侧卧位，斜切口，常规暴露至椎体腹侧，见肿瘤体积较大，特别注意腹侧动脉及输尿管等重要结构的保护，在耐心地分离后肿瘤被完整全切，对瘤床充分止血，选择合适的人工椎体植入，给予稳定的支撑力，关闭伤口，术毕。

术后复查

术后X线

术后CT

术前术后对比

术后恢复情况

术后3周双下肢肌力及肌张力基本恢复正常，可以行走了

（患者资料经患者及家属同意仅供专业探讨）

术者说

椎体恶性肿瘤累及椎旁甚至腹腔脏器的手术切除难度较大、风险高，要在确保脊髓功能及各个脏器的安全前提下尽量全切肿瘤，同时还要兼顾脊柱的稳定性，不是一件容易的事情，这对手术医生来说也是一次不小的挑战。

对于本例患病儿童来说，经活检明确为恶性肿瘤后，手术切除联合放化疗是至今为止最佳的治疗方法，而手术切除肿瘤的大小几乎是远期预后的决定性因素。所以我们在术前经过认真的讨论决定采取联合入路尽量全切肿瘤，这样该患儿可以最大程度的获益。

总之，这类手术术式复杂，难度较大，并且需要根据不同的病例制定个体化的手术方案来达到最佳的手术效果。

神经脊柱中心合影

手术医生介绍

吴浩

首都医科大学宣武医院神经外科

神经外科门诊、急诊主任

主任医师 硕士生导师

毕业于吉林大学医学院(白求恩医科大学)，在凌锋教授指导下获得首都医科大学神经外科博士学位。学术任职：中国医师协会神经外科分会脊柱脊髓学组委员;中国研究型医院学会脊柱脊髓专业委员会副主委兼秘书?；AO/ASIF国际内固定研究学会讲师;中国?年保健医学研究会?年骨与关节病分会第?届委员会委员。

擅长脊柱退行性病变(颈椎、胸椎、腰椎疾病)；颅颈交接区畸形(寰枢椎脱位、颅底凹陷等);脊柱畸形(尤其是合并髓内肿瘤及脊髓畸形的先天性侧弯、老年人退变性脊柱侧弯)；椎管内肿瘤、髓内肿瘤、椎体肿瘤、椎体转移瘤;椎体骨折；脊髓拴系，脊髓空洞、小脑扁桃体下疝等脊柱脊髓疾病的治疗，完成脊柱手术万余台。

2001年至今以第一或通讯作者发表研究论文20余篇，其中SCI3篇。出版的学术专著有《脊柱显微外科系列教程》(1-6册)及《脊柱内固定图谱》担任副主编。出版科普专著《漫话脊柱》担任主编。

【出诊时间】周一全天