由中国老年学和老年医学学会、中国老年学和老年医学学会脑疾病分会、国家老年疾病临床医学研究中心(宣武医院)和国家老年麻醉联盟(NAGA)共同主办的“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目第四十九期病例讨论会议于2023年2月26日晚在5G云平台上以线上直播的形式圆满举办。当晚线上播放量23758人次，会议一如既往的高专业品质与强临床指导性再次得到广大业界人士的认可与称赞。

本次会议学术主持人由复旦大学附属中山医院薛张纲教授与昆明医学院第二附属医院思永玉教授共同担任。会议开始首先由思永玉教授致开场辞并介绍本次与会专家：本次会议邀请到的麻醉学专家有首都医科大学宣武医院王天龙教授、新疆维吾尔自治区人民医院徐桂萍教授、北京大学第一医院王东信教授、中南大学湘雅医院王锷教授、以及中国医学科学院北京协和医院于春华教授;同时邀请到的友邻学科专家包括：中国医学科学院北京协和医院血管外科学专家陈跃鑫教授、中国医学科学院北京协和医院心脏内科学专家高鹏教授、中国医学科学院北京协和医院重症医学专家何怀武教授、以及北京大学第一医院胸外科学专家林钢教授。

思永玉教授主持会议

本次查房会议关注合并心肺疾病老年患者的围术期管理，精心挑选实际临床工作中汇集众多麻醉管理重点难点且存疑较多的手术麻醉病例，继续沿袭以往病例汇报、线上收集问题、多科室专家共同答疑的形式开展：第一例病例为中国医学科学院北京协和医院吴林格尔医生带来的《合并房颤、心衰、交感电风暴的高龄患者行股动脉切开取栓术的麻醉管理》，与大家分享了一例高龄合并高血压病(3级，极高危)、冠心病、慢性肾功能不全(CKD5期)、痛风、以及药物性血小板减少症可能的患者，罹患急性腹主动脉骑跨栓、全身多发动脉粥样硬化、双下肢多发动脉狭窄伴部分闭塞、持续性房颤、慢性心功能不全急性加重、心房内血栓形成可能、恶性心律失常、持续性心动过速、交感电风暴，在全身麻醉下行股动脉切开取栓术(备开腹腹主动脉切开取栓术)的麻醉管理经验;第二例病例为北京大学第一医院张振医生带来的《合并心肺系统疾病的老年患者行肺大疱切除术的麻醉与围术期管理》，介绍了一例右侧气胸、胸腔闭式引流术术后、右侧肺大疱的老年患者，同时合并右侧肺炎、冠心病心功能Ⅱ级、2型糖尿病、高血压、及前列腺肥大，在全身麻醉下行右肺大疱切除术的麻醉管理过程，激发了线上医生的浓厚兴趣及热烈讨论。

吴林格尔医生进行病例汇报

张振医生进行病例汇报

在本次病例讨论环节中，薛张纲教授与思永玉教授一起针对评论区收集到的广大麻醉医生临床工作中存在的共性、难点问题引导与会专家一起进行了深度的专业剖析与热烈的学术讨论：包括严重肢体缺血(CLI)的主要病因、症状/体征、相应治疗手段、以及主要外科并发症;急性心力衰竭的主要分型及相应治疗原则，引发本例患者急性心衰的主要病理基础及诱因，术前对其心功能如何进行有效评价及优化;此类患者术前术后进行CRRT治疗的临床适应症;罹患下肢动脉狭窄的高龄患者常见合并疾病，麻醉术前访视需重点注意哪些方面;室性快速心律失常的主要分类、常见病因及诱因、主要治疗原则，药物复律及电复律的种类及各自适应证;对于合并心、肾功能不全、交感电风暴的高龄患者行下肢动脉切开取栓术时，血栓取出前后循环及内环境可能出现哪些变化，如何在这一过程中进行有效的心、肾、肺保护;肺大疱形成的主要原因、分型，可引发的临床表现及相应治疗原则;气胸的主要类型、特点及对循环的影响，主要治疗手段;胸科手术单肺通气期间出现顽固性低血压的可能有哪些，如何快速鉴别诊断及正确处理;对于合并COPD及双肺多发肺大疱的患者，行胸科手术单肺通气时，术中呼吸参数应如何设置、以避免肺大疱破裂及实现有效肺保护，拔管初期应如何有效识别可能发生的非术侧肺大疱破裂及气胸发生;麻醉状态下张力性气胸的临床表现有哪些，如何诊断及鉴别诊断;对于老年胸科手术患者，围术期如何实施低阿片多模式镇痛策略;等问题，各学科专家们均从自身专业角度出发，从疾病的病理生理学机制到疾病的分类诊疗原则、结合学科前沿进展及自己的丰富经验和独到见解，倾囊给予大家宝贵的指点与建议。同时薛张纲教授针对每个病例涉及的背景学科的病理生理机制结合麻醉管理要点问题进行了提纲挈领、画龙点睛的知识点梳理和概括总结，[包括对于拟行急诊手术危重患者的术前准备工作：①完成危险因素分层，②设计最优临床麻醉管理方案，③预先拟好应急预案;并存交感神经电风暴的下肢动脉切开取栓术患者麻醉选择：综合考虑手术术式、时长、及麻醉医生经验，全身麻醉为抑制交感神经电风暴危重患者的最佳麻醉方式;持续房颤、心房血栓形成患者的术中监测方案制定：血栓脱落监测为重点，有创动脉血压监测为必要，建议双上肢血压同时监测、颞动脉监测;解除血栓栓塞前后需监测血气及电解质变化;血栓栓塞危重患者需关注重要脏器功能维护及预防缺血再灌注损伤：尤其警惕心脏功能及肾脏功能改变;预防交感神经电风暴在术中的再次发生措施：①首选全身麻醉方式，②星状神经节阻滞为治疗顽固交感神经电风暴的有效方式，也可选择胸交感神经阻滞或高位硬膜外阻滞，③抗交感药物应用，如右美托咪定、硫酸镁等，④预先放置经皮除颤电极、备好除颤仪，警惕影响血流动力学稳定的快速型室性心律失常发生;术后需对栓子来源进行评估及处理;术中张力性气胸的快速诊断：①病史(如锁骨下静脉穿刺，自主呼吸时气胸不显著，正压通气后张力性气胸加重)，②出现低氧血症合并低血压等临床表现，需注意张力性气胸引起的低血压和其他原因引起的低血压的鉴别(低血压即休克状态有四种病理类型，A. 分布性休克，麻醉科医师最常遇到的过敏性休克和脓毒性休克;B. 心源性休克，急性心肌梗死和室性心动过速即属此类;C. 低血容量休克，例如出血性休克等;D. 梗阻性休克，张力性气胸和心包填塞比较常见。这四种休克病人的病史很不相同，应注意鉴别。此外，麻醉中不能获得症状，但有血流动力学监测可供鉴别诊断，见表格1)，③腋下胸壁听诊呼吸音消失或减弱，④观察胸廓形状及气管位置是否居中等;需行手术切除的肺大疱分类：①巨型肺大疱，多见于合并COPD的老年患者，②成串肺大疱，多见于高瘦体型年轻患者;老年患者低阿片/无阿片麻醉及镇痛方案实施：建议术中硬膜外阻滞+右美托咪定输注，可良好控制躯体及内脏痛、并抑制手术应激，术后镇痛硬膜外阻滞+小剂量阿片药物可提供良好镇痛效果，但需注意尿潴留等问题]，大大加深了与会者深入理解和记忆，帮助年轻医生们建立正确的临床思维、理清诊疗思路，为年轻医生清除实际临床工作中遇到的问题和障碍，加速年轻医生临床麻醉管理水平的迅速提高。

表格1

薛张纲教授主持病例讨论环节

心脏内科学专家中国医学科学院北京协和医院高鹏教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家中国医学科学院北京协和医院于春华教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家首都医科大学宣武医院王天龙教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家中南大学湘雅医院王锷教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家新疆维吾尔自治区人民医院徐桂萍教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家北京大学第一医院王东信教授作为点评专家解答问题

血管外科学专家中国医学科学院北京协和医院陈跃鑫教授作为点评专家解答问题

重症医学专家中国医学科学院北京协和医院何怀武教授作为点评专家解答问题

胸外科学专家北京大学第一医院林钢教授作为点评专家解答问题

会议的最后，由”云查房”项目共同主席王天龙教授对本次查房会议进行总结。王教授对为本次“云查房”会议提供精彩病例的讲者及单位、提供宝贵临床实践指导及点评意见的麻醉学和跨学科专家、以及做出大力支持的麻醉同道表达了由衷感谢。

“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目为有效应对我国人口老龄化给麻醉学带来的挑战和机遇，加快老年患者的快速外科康复(ERAS),提高多学科围术期综合评估与个体化干预水平，增强疑难危重老年患者麻醉与围术期处理能力，促进我国老年麻醉与围术期管理的规范化应运而生，旨在为广大致力于老年人麻醉与围术期管理的专业医护人员提供一个病例讨论、交流、学习、提高的平台。本项目将继续每月一期，大医院牵手基层，以“互联互动促诊疗，麻醉老年护康健”为宗旨，集中研讨近年来在老年患者麻醉与围术期管理领域取得的最新研究进展，并结合实战临床病例，共同推动老年患者围术期临床实践和诊治水平的不断提高，促进老年患者术后快速康复，让我们“一起强大，共同发展”!