是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进和交感神经兴奋为主要特征的疾病的总称。甲亢的病因较为复杂，最重要的是甲状腺性甲亢。其中外科较为关注的为Graves病、多结节性毒性甲状腺肿(结节性甲状腺肿伴甲亢)和毒性腺瘤(高功能腺瘤或Plummer病)。

1. Graves病(又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病)

病因和发病机制

Graves病目前认为是一种自身免疫性疾病。有一定的家族遗传倾向，以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。免疫耐受和调节作用减退，抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，减弱了对辅助性T淋巴细胞(Th细胞)的抑制，不能控制针对自身组织的免疫反应，产生较多的自身抗体。其中最为重要的是TSH受体抗体(TRAb，促甲状腺素受体抗体)。TSH与TRAb均可以和TSH受体结合。TRAb分为兴奋性抗体(TSAb)和阻断性抗体(TBAb)。如果兴奋性抗体(TSAb)与TSH受体结合，可以产生与TSH一样且更强的生物学效应，T3、T4合成和分泌明显增加导致Graves病。

典型临床表现

(1) 甲状腺弥漫性肿大：多呈不程度的弥漫性对称性肿大，质软至韧，无压痛。

(2) 食欲亢进却消瘦，体重减轻，怕热多汗;烦躁易怒，心悸，心动过速等甲状腺激素分泌过多症候群。

(3) 眼征：约25%-50%患者伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之一。可分为单纯性突眼(经治疗后常可恢复，预后良好)和浸润性突眼(较少见，多发生于成年患者，预后较差)。

辅助检查：

(1) 血清T3、T4及TSH检查：甲亢时，血清T3、T4水平升高，TSH水平降低。甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

(2) 甲状腺自身抗体测定：未经治疗的甲亢患者血液TRAb阳性率可达80%-100%，有早期诊断意义，对判断病情活动，是否复发亦有价值;还可作为治疗后停药的重要指标。50%-90%的甲亢患者血中可检出甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和或甲状腺微粒体抗体(TPOAb)，但滴度较低。

(3) 甲状腺摄131I率：正常甲状腺24小时内摄取的131I量为人体总量的30%-40%。如果在2小时内甲状腺摄取131I量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的的50%，且吸131I高峰提前出现，无可考虑诊断甲亢。

2. 结节性甲状腺肿伴甲亢和高功能腺瘤：较少见，甲状腺肿大多不对称，无突眼，临床甲亢表现相对较轻。

治疗：

Graves病的治疗以非手术治疗为首选，包括:药物治疗，核素(放射性碘)治疗及手术治疗。

(1) 药物治疗：

为了控制甲状腺激素过多产生，可以口服药物(抗甲状腺药)抑制甲状腺激素合成。抗甲状腺药主要有甲巯咪唑(商品名：他巴唑)和丙基硫氧嘧啶两种，都是通过抑制体内甲状腺激素的合成来发挥作用。

开始时服用足量的抗甲状腺药。之后，观察患者的状态再逐渐减量，然后在一定的时间内服用一定量的药物。调整至正常值所需时间存在个体差异，一般而言大约1个月，病程长的患者需要几个月。即使没有得到改善，也不能立刻停止用药，而应缓慢地减量。抗甲状腺药物的效果明显，几乎对所有患者都有效。但即使症状缓解也不能立刻停药，因如果擅自停药，症状会复发，且复发率高达60%。而且，药物服用的时间因人而异，所以缺点也就是不能预测服用的时间。由于口服药物的费用不多，可以在不影响正常生活的同时进行治疗，对患者负担也非常少。

(2) 核素(放射性碘)治疗：

对于抗甲状腺药的副作用反应强烈，不适合药物治疗的患者，可以进行放射性碘治疗。放射性碘不只是用于甲状腺疾病的检查，治疗中也经常使用。放射性碘有很多种类型，治疗用的是称之为131l，碘在体内吸取后会集中在甲状腺，进入甲状腺组织的细胞后，可以释放较微弱β射线去破坏细胞，过多分泌的甲状腺激素会减少，恢复甲状腺正常的功能。方法是口服含有131l的胶囊，服用的量根据患者的症状而决定，如果进展顺利，服用1次就有可能恢复甲状腺的功能。但是，131l的作用缓慢，服药至甲状腺激素数值开始降低，需要1～2个月，甚至有的半年后才起效。因此，服用后必须观察1年。核素治疗比抗甲状腺药的效果要快，而且即使停止服用放射性碘，也几乎没有复发的可能。只不过，缺点是效果过度强烈可能出现甲状腺功能低下，但是这种情况只存在于131l效果过强，或症状较轻的患者进行核素治疗时发生。一时的功能低下在数月后可以恢复，如果没有恢复，可以口服补充甲状腺激素药物。

但妊娠、哺乳期及青春期之前的小儿不适用于此项治疗。

(3) 手术治疗

手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤;中度以上的原发性甲亢;伴有压迫症状者;抗甲状腺药物或131l治疗后复发者或坚持长期用药有困难者;妊娠早中期的甲亢病人。

手术禁忌：青少年病人;症状较轻者;不能耐受手术者。

术前准备：

为了避免甲亢病人在基础代谢率高的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。

1)一般准备：对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药;心率过快者，可口服普萘洛尔(心得安);发生心力衰竭者，应给予洋地黄制剂。

2) 术前检查：颈部摄片，了解有无气管受压或移位;心电图检查;喉镜检查，确定声带功能;测定基础代谢率，了解甲亢程度。

3)药物准备：是术前准备的重要环节。抗甲状腺药物+碘剂：可先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后，改服2周碘剂，再进行手术。由于硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加手术困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必需加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。此法安全可靠，但准备时间较长。

单用碘剂：适合症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤的病人。开始即用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/分，基础代谢率<+20%)，便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次;从3滴开始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，以两周为宜。

手术切除范围：

双侧甲状腺次全切除术，可选择常规或腔镜方式。切除的腺体量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80%-90%，并同时切除峡部;每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当(约3-4g)。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。

手术的主要并发症：

1) 术后呼吸困难和窒息：是术后最严重的并发症，多发生在术后48小时内，如不及时发现处理，则可危及病人生命。常见原因为：出血及血肿压迫气管。多因手术时止血(特别是腺体断面止血)不完善，偶尔为血管结扎线滑脱所引起。喉头水肿。主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。气管塌陷，是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。双侧喉返神经损伤。

手术后近期出现呼吸困难，如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿;如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管;情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。因此，术后应常规在病人床旁放置无菌的气管插管和手套，以备急用。

2) 喉返神经损伤：发生率约0.5%。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向病侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示病侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中或术后立即出现症状。而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般3 -6个月内逐渐恢复。

3) 甲状旁腺功能减退：因手术时误伤甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降至2.0mmol/L以下，严重者可降至1.0-1.5mmol/L，神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1-3天出现症状。，起初多数病人只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10 – 20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。经过2 -3周后，未受损伤的甲状旁腺增大或血供恢复，起到代偿作用，症状便可消失。发生手足抽搐后，应限制肉类、乳品和蛋类等食品(因含磷较高，影响钙的吸收)。抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10 – 20ml。症状轻者可口服钙剂;症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，以促进钙在肠道内的吸收。

4) 甲状腺危象：是甲亢的严重并发症，是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关，充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键。病人主要表现为：高热(>39℃)、脉快(>120次/分)，同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虛脱、休克甚至死亡，死亡率约20% -30%。治疗：1.应用镇静剂、降温、充分供氧、补充能量、维持水、电解质及酸碱平衡等;2)碘剂：口服复方碘化钾溶液，以降低血液中甲状腺素水平。3)肾上腺素能阻滞剂及氢化可的松的应用。